| 1 - Informações do Proprietário |
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| 1.1 - Nome ou Razão Social:
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| 1.2 - CNPJ:
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| 1.3 - O veículo está alienado?
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| 1.4 - Se sim, por qual período?
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| 1.5 - Seguro é renovação?
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| 1.6 - Nome da Seguradora:
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| 1.7 - Nº Apolice:
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| 1.8 - CI - Código de Identificação nº:
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| 2 - Informações do Segurado |
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| 2.1 - Nome ou Razão Social:
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| 2.2 - CNPJ ou CPF:
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| 2.3 - Endereço:
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| 2.4 - Bairro:
2.5 - Cidade:
2.6 - UF:
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| 2.7 - CEP:
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| 2.8 - RG, Data de Expedição, Órgão Emissor e Data de Nascimento:
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| 2.9 - Atividade Principal do Segurado:
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| 2.10 - Contando o veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência?
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| 2.11 - Qual o tipo de moradia do segurado:
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| 2.12 - É correntista de algum banco?
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| 2.13 - Quais?
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| 2.14 - Se correntista Itaú - Mencionar número da agência e número da conta corrente:
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| 2.15 - Restrição no nome?
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| 2.16 - CEP do local onde o veículo pernoita:
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| 2.17 - Relação do Segurado com o proprietário do veículo:
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| 3 - Informações do Veículo |
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| 3.1 - Veículo 0Km?
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| 3.2 - Marca, tipo, modelo do veículo:
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| 3.3 - Ano de Fabricação, Ano Modelo e Placa do veículo:
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| 3.4 - Motor:
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| 3.5 - Número Renavam e Número do Chassi:
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| 3.6 - Combustível:
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| 3.7 - Cor do veículo:
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| 3.8 - Pintura do veículo:
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| 3.9 - Portas:
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| 3.10 - Itens do veículo: |
Ar condicionado:
Direção Hidráulica:
Direção Elétrica:
Banco de Couro:
Câmbio Semi - Automático:
Câmbio Automático:
Freios ABS:
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| 3.11 - Adaptação de Kit a Gás:
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| 3.13 - Acessórios: |
Rádio:
Marca e Valor Aproximado:
Toca Fitas:
Marca e Valor Aproximado:
CD Players:
Marca e Valor Aproximado:
Disqueteira:
Marca e Valor Aproximado:
Rodas de Liga Leve:
Marca e Valor Aproximado:
Capota de Fibra:
Marca e Valor Aproximado:
Blindagem:
Marca e Valor Aproximado:
Equipamento Especial para Deficiente Físico:
Marca e Valor Aproximado:
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| 3.14 - Existem alterações ou adaptações no veículo:
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| 3.15 - O veículo permanece em local protegido durante o dia (08:00 às 20:00)
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| 3.16 - O veículo permanece em local protegido durante a noite (20:00 às 08:00)
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| 3.17 - Possui dispositivo Anti-furto, Anti-roubo (trava, alarmes erastreadores) instalados no veículo e em funcionamento? |
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| 3.18 - Quais:
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| 3.19 - Qual a kilometragem média mensal rodada pelo veículo:
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| 3.20 - Município de maior circulação do veículo:
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| 3.21 - O veículo é usado para fins:
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| OBS: Particular em nenhuma hipótese poderá conter logotipo, envelopados ou adesivados. |
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| 4 - Informações do Principal Condutor |
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| 4.1 - Nome:
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| 4.3 - RG, Data de Expedição, Órgão Emissor e Data de Nascimento:
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| 4.4 - CPF:
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| 4.5 - Carteira Nacional de Habilitação - Número e Tempo de Habilitação:
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| 4.6 - Estado Civil:
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| 4.9 - Está sendo considerado o principal condutor:
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| 4.10 - Relação do principal condutor com o segurado:
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| 4.11 - O principal condutor reside em:
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| 4.12 - Se tive outros, especificar:
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| 4.13 - O principal condutor tem filhos?
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| 4.14 - Se sim, mencionar sexo e idades:
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| 4.15 - O principal condutor trabalha?
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| 4.14 - Profissão:
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| 4.16 - Utiliza o veículo para ir ao trabalho?
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| 4.15.2. - Se sim, possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho?
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| 4.15.3 - Kilometragem até o trabalho (somente ida)
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| 4.19 - O principal condutor utiliza o veículo para fazer visitas a clientes, fornecedores, prestadores de serviços, dois ou mais dias por semana?
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| 4.20 - O principal condutor estuda?
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| 4.20.1 - O principal condutor utiliza o veículo para ir aos estabelecimentos de ensinos?
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| 4.20.2 - Quais os períodos?
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| 4.20.3 - Possui garagem ou estacionamento fechado nos estabelecimentos de ensino?
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| 4.24 - O principal condutor, nos últimos 2 anos foi vítima de algum roubo ou furto de veículos?
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| 4.25 - Se sim, quantas vezes? O veículo foi localizado?
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| 4.26 - Estes condutores praticam esporte?
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| 4.27 - Se sim, quais?
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| 4.28 - Residem com o principal condutor pessoas de 17 a 26 anos?
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| 4.28.1 - Deseja contratar cobertura para estes condutores?
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| 4.28.2 - Informações de cada condutor - Nome:
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| 4.28.3 - Sexo:
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| 4.28.4 - CPF e Data de Nascimento
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| 4.28.5 - Estado Civil:
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| 4.28.5 - Trabalha:
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| 4.28.6 - Profissão:
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| 4.28.7 - Relação destes condutores com o segurado:
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| 5- Outros Condutores |
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| 5.1 - Há condutores com idade de 27 anos em diante?
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| 5.2 - Nome:
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| 5.3 - Sexo:
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| 5.4 - Estado Civil:
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| 5.5 - CPF e Data de Nascimento:
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| 5.6 - Trabalha:
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| 5.7 - Profissão:
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| 5.8 - Relação do principal condutor com o segurado:
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| 6 - Outras informações |
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| 6.1 - Nome do responsável pelas informações:
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| 6.2 - Telefone do responsável pelas informações:
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| 6.3 - E-mail do responsável pelas informações:
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